給付管理票 介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け情報） | いわき市役所

様式第十一（附則第二条関係）

給付管理票（平成　　年　　月分）

保険者番号 保険者名 作成区分

1. 居宅介護支援事業者作成 2. 被保険者自己作成

3.

被保険者番号 被保険者氏名

フリガナ _{居宅介護／介護予防}

支援事業所番号 生年月日 性別 要支援・要介護状態区分等 担当介護支援専門員番号 明・大・昭

年　　月　　日 ^男・女

事業対象者　要支援 1・2 要介護1・2・3・4・5

居宅介護／介護予防 支援事業者の事業所名 居宅サービス・介護予防サービス・

総合事業 支給限度基準額

限度額適用期間 ^{支援事業者の}

事業所所在地及び連絡先

単位／月 ^平成

年　　月 ^~ 平成

年　　月

委託 した 場合

委託先の支援事業所番号 介護支援専門員番号

居宅サービス・介護予防サービス・総合事業

サービス事業者の 事業所名

事業所番号

（県番号－事業所番号）

指定／基準該当／ 地域密着型

サービス／ 総合事業識別

サービス 種類名

サービス

種類コード ^{給付計画単位数}

指定・基準該当・ 地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・ 指定・基準該当・

地域密着・

指定・基準該当・ 地域密着・

合計